澳彩官方网站 河南省新型农村合作医疗保险报销程序

日期:2021-03-18 21:30:21 浏览量: 159

(二)已完成其他地方医疗记录的好处更改,例如暂停,恢复,终止等,或者记录状态的终止,参与位置的处理机构应处理及时进行。

第十五条被保险人的医疗机构应当将其他地方的医务人员的信息(包括变更记录的信息)实时上传到省级医疗结算系统。

第四章住在不同的地方接受治疗

第16条为了安置退休人员,长期工人和长期居住在不同地方的居民应选择不超过3个居住地不同级别的指定医疗机构作为不同地方的指定医疗机构,其中大多数选择三级医院。第二层及以下的指定医疗机构被指定为第一次会诊的指定医疗机构。需要转入其选择的第三级指定医疗机构或者居住地其他指定医疗机构的,应当转送指定医疗机构进行初诊,并按照有关规定执行。推荐管理。

在发出本通知之前,已经过异地医疗登记和备案程序的被保险人可以住院北京快乐8 ,并在该人选择的异地指定医疗机构住院并定居。符合被保险人原本的有关规定。

第5章引荐管理

第十七条被保险人在被保险人所在地生病,需要转移到被保险人所在地的市级以上医疗机构的,应当由具有转诊资格的指定医疗机构签发转诊信。被保险人的区域(请参阅附件2),并根据规定向参加机构申请注册和备案。如果需要再次转移,指定医疗机构应签发转诊表。

在被保险地区以外生病的被保险人应首先去基层医疗机构进行治疗。需要转移到市级以上指定医疗机构的,应当由县级指定医疗机构出具转诊表格,并按照规定到被保险人所在地的医疗机构办理登记备案。

第十八条被保险人在被保险人区域外的县级以下县级以下的指定医疗机构生病,住院的,无需出具转诊表格,但应当向被保险人所在地的医疗机构申请注册并备案。规定。

第19条同一疾病过程已在同一家指定医疗机构多次住院(包括多年住院),因此无需第二次及以后签发转诊表,但应提出申请请按照注册规定向参加机构报名。

第20条:首次在被保险地区外的市级或以上医疗机构直接住院的新生儿(出生0-28天)无需发出转诊表,但应报告根据需要前往被保险人地区申请注册和归档。

二十一条从异地转诊的人按照规定办理转诊登记手续(转诊类别为“正常”)的,应当按照规定的标准报销住院医疗费用;除紧急诊治外,不按规定办理转诊。对于在保险范围以外的市级以上医疗机构住院(转诊属“异常”)的,其住院医疗费用将减少20元。 %,按规定比例。降低的20%的成本将不包括在针对严重疾病保险的合规自费医疗费用和针对有需要的人的补充医疗保险的范围内。

第六章医疗管理

第二十二条在不同地方就医的人应当持有社会保障卡(保证书/证),以就医,并在医疗地点执行指定医疗机构的医疗程序和服务规范。

第二十三条被保险人寻求医学治疗在不同的地方,在原则上,他选择就医定点医疗机构在不同的地方。

第二十四条指定医疗机构和机构对异地医疗人员进行初诊程序转诊和登记程序时,应当指导他们合理选择医疗指定医疗机构,但不得强迫其被指定为医疗机构其他地方的医务人员机构。

第二十五条省级市级医疗机构在地方指定医疗机构的范围内,选择推荐指定医疗机构到其他地方治疗,并向省社会保障局报告。为了方便被保险人到各地就医,省社会保障局根据自愿申报和市级推荐,结合实际医疗需求和考虑专业的原则,合理分配,包括逐步,统一确定和宣布,并实施了分级管理。

在各地医疗保险业务暂停或者指定医疗机构资格不合格的情况下,省级行政机关应当及时向省社会保障局报告备案,核实和确认。统一发布它们。

第二十六条医疗场所的经办机构应将其他地方的医疗包括在内河南异地就医如何报销,作为指定医疗机构管理协议的一部分。督促各地指定医疗机构就医,对当地和当地被保险人的医疗服务进行治疗,提供合理必要的医疗服务,充分利用其他地方医疗人员的检查和检查结果指定的医疗机构,并避免重复检查和过度治疗。

第二十七条指定异地医疗机构应当在异地接受医疗时,仔细检查医务人员的身份,并确保身份证(证件)一致。如果发现冒名顶替者,他们将停止申请证件(证书)。 )入院并及时向治疗机构报告治疗地点。

第二十八条异地指定医疗机构在办理异地转诊住院登记时,应当审查转诊表格,登记备案手续和其他有关材料,并将转诊类别标记为“正常”。按照规定。或“异常”。

第二十九条各地指定医疗机构应当对未按照规定办理转诊,登记,备案手续的被保险人,负有通知义务,并协助他们联系。被保险人所在的代理机构要及时完成相关手续。如果被保险人仍坚持直接住院,则应要求他签署《河南省基本医疗保险知情同意书》(见附件3)。

)。

第7章预付款管理

第三十条预付款是从省辖市的行政管理部门和商业保险机构转移到省社会保障局的款项,用于支付各地医务人员的医疗费用。原则上,预付款是根据上一年异地医疗费用三个月可支付的金额确定的,并与各地预支医疗费用统一管理省,并且以协调的方式使用,并且每年结算一次。预支款项在医疗场所的特殊财务帐户中产生的利息应归医疗场所所有(省市财政专用账户中的预付款产生的利息应由省市政府拥有)

第三十一条设立预付款之初,本市管辖范围内各省的代理机构和商业保险机构应当按照《医疗预付费用》中的规定填写资金账户明细。 “清算基金在省和银行帐户明细中的不同位置”(请参阅​​附件4)),用于预收资金的收取和清算以及清算资金的收付,同时,根据“报告” 《河南省医疗预付费用资金清单》(见附件5),以报告预付款金额,经省社会保障局简要确认后,生成“河南省___市(县,市)/保险公司内部省医疗预付款通知书》(请参阅附件6),每个省市级机构在该省的远程医疗结算系统省___ Ci中下载“河南”市(县,市)/保险公司《关于解决我省其他地方医疗预付款的通知》,通知同级财政部门按规定付款,商业保险代理机构下载《河南___市(县,市)/保险公司在省内不同地方的医疗预付款通知书”,然后按规定付款。

第三十二条预付款额应每年调整一次。省社保局应当在每年的1月15日前,根据上年全省各地医疗费用的直接结算方式,核定各省市的代理机构和商业保险。该机构今年应支付的预付款将在“河南省___市(县,市)/保险公司预付款的发布”《河南省医疗费用预付款调整时间表》中生成(见附件7))。省远程医疗安置系统发布的《省级医疗卫生办法》《晋上界通知》。

第三十三条本市管辖范围内各省的代理机构和商业保险代理机构通过省外网点下载《河南省_县(市,市)/保险公司预付医疗预付款的通知》。 《医疗结算系统》,省级行政机关应在4个工作日内将资金上报同级财政部门,省财政部门应在预缴款表和申请表提交后的7个工作日内转账。行政机关经核实;保险代理机构会在10个工作日内按要求付款。各省,市和商业保险机构应最迟于每年2月15日前完成预付款工作。

第三十四条建立预付款预警和调整机制。预付款的使用率是一个预警指标,是指各地每月医疗结算费用中预付款的使用比例。预付款的利用率达到70%,这是一个黄色警告。当预付款的使用率达到90%或更高时,它是红色警告,并激活了用于预付款的紧急调整机制。

第三十五条预付款的使用率在全省范围内有红色警告的,省社会保障局应当出具《河南_______________________________________________________________________________________________________________]中各省的基础上。公司在省内不同地方的医疗费用”(见附件8)。

第三十六条市管辖的省级行政事业单位应当在接到省社会保障局紧急增加预付款的通知后的四个工作日内,将报送同级财政部门。全省各地各地就医。直辖市的财政部门应当在核对无误后的7个工作日内,完成应急预支资金的调拨工作。商业保险机构将在收到省社会保障局发布的全省各地医疗预付款紧急增加通知后的10个工作日内完成应急调整基金。

第三十七条省财政部门未在规定期限内收到省级预支款或预支款。省社会保障局可以暂停其他地方直接就医。

第8章医疗费用结算

第三十八条医疗费用对账,是指由医疗保险机构和指定医疗机构确认医疗保险基金为住院医疗费用支付的金额的行为。医疗费用的清算,是指医疗机构在治疗地点按照协议或有关规定向指定医疗机构支付费用的行为。

第三十九条在全省各地就医的被保险人直接支付的被保险人医疗费用,应当实行全省统一的“三级目录”。 B类药品,物品和一次性医疗材料的“三类目录”的首付比例,基本医疗保险统筹基金的最低支付标准,最低支付比例和最高支付限额,应当在原则上执行。保险地区的政策。

第四十条异地就医的人出院时,应当按照《河南省河南省医疗住院结算书》的规定,由个人负担费用。由医疗机构(见附件9);这是由医疗保险基金支付的费用),结算将由医疗机构和指定的医疗机构按照规定结算。

第四十一条指定医疗机构办理异地医务人员出院手续时,应当以偏远地区医务人员的实际出院时间为出院时间,不得将结业时间作为出院时间。放电时间。

第四十二条在医疗机构外异地就诊的人员(包括非直接安置人员),应当将医疗费用明细,“住院病历主页”和主治医生的信息上载到本人。他们从医院出院并定居后的5个工作日内到全省。异地医疗结算系统中,参保机构可以通过省异地医疗结算系统查询并下载医疗费用及其明细项目。

第四十三条省级医疗结算系统每天自动生成每日对账信息,通过省级医疗结算系统实现被保险人,医疗所和省社会保障局的三方对账真人三公 ,以确保数据的准确性。是一致的。对账信息不一致的,应当及时到医疗机构和参保机构查询,查明原因,必要时上报省社会保障局协调处理。通过三方对帐传递的数据用作结算和清算的基础。

第四十四条异地指定医疗机构应当向《异地医疗服务机构》提交《河南省基本医疗保险知情同意书》和以下转介有关手续。下个月的10号。

(一)如果需要的话,请提交推荐表格;

(二)如果您被录入急诊科,请提交急诊科证书;

(三)第二次在同一家医疗机构住院的精神疾病或相同疾病过程的患者,然后提交相关的诊断证书。

第四十五条医疗场所的代理机构,应当以《河南省职工医疗费用结算明细表》(见附件10- 1),《河南省医疗费用结算明细表》)为依据。河南省城乡居民”(见附件10- 2),“河南省医疗费用医疗费用扣除额明细表”)(见附件10- 3),“河南省居民医疗费用扣除额明细表”)河南省城乡居民医疗费用”(见附件10- 3) 4),在每月20日之前与指定医疗机构在不同地方完成上个月的核对和确认,并生成《河南省(县,市)其他地方和辖区指定医疗机构的医疗费用清算表》(见附件1 0)),月底前确认支出为分配给指定医疗机构在不同地方进行治疗。

第四十六条办事机构实行先结帐再审查的方法。所在地医疗行政管理部门发现违反规定的可疑费用的,应当发给《河南省____市(县,市)医疗费用检查收据》(见附件1 1) ])送往其他地方的指定医疗机构,经双方确认后,《河南省从业人员医疗费用医疗费用扣除额明细表》和《河南省职工医疗费用扣除额明细表》在下一次结算中将扣除“河南省城乡居民”,用于抵销被保险人在不同地方的医疗结算费用。

如果被保险人的代理机构发现涉嫌违规费用,应及时发送《河南省____市(县,市)医疗费用共同检查通知书》(见附件1) 2))去医疗的地方。医疗机构和医疗机构将把《河南省___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________经核实确认后,在其他地方就医的机构,经双方确认后产生“河南省职工”。下次结算将扣除“异地医疗费用减免表”和“河南省城乡居民医疗费用减免表检查费用明细”。

第四十七条医疗机构应当负责其辖区内其他地方发生的医疗费用的清算。其中,省社会保障局负责郑州省级指定医疗机构的费用结算;省级直辖市人民政府行政事业单位负责其办公室辖下市,县指定医疗机构的费用结算。

第四十八条异地医务人员由于某种原因全额支付医疗费用的,有关信息应当由医疗机构上载。出院后,将以下材料提交被保险人所在地的处理机构,并按规定报销。

([一)身份证复印件;

([二)社会保险卡(保证金/卡)副本;

([三)医院费用收据;

(四)疾病诊断证书,费用摘要清单,住院病历副本(包括病历首页,长期医生命令,临时医生命令和出院摘要),并盖有医疗机构的印章;

(五)推荐表格(或与紧急情况有关的证书);

([六)我的银行卡(或存折)副本。

第四十九条因抢救无效而在异地就医的人死亡,应当将急诊科的门诊费用视为住院费用。在治疗结束时,患者家属将全额预支医疗费用,然后根据规定将死亡医疗证明,门诊病历,门诊费用收据和门诊费用清单返回给参加机构,以进行报销。

第9章医疗费用的结算

第五十条异地医疗费用的清算,是指省社会保障局,省直机关和商业保险机构之间确认异地医疗费用的应收或应付数额的过程,并根据实际情况进行分配。

第五十一条省社会保障局应当在每月20号之前,在上个月完成全省各地医疗费用的核对。根据医疗机构,商业保险机构和指定医疗机构对账确认后的医疗费用,编制《河南省省内医疗费用应缴清算表》(见附件1 3),“河南省___城市”)(省,市)全省各地医务人员医疗保险基金应付款清单(见附件13- 1)凤凰彩票平台 ,“河南省___市(县,市)/保险公司,城乡居民医疗应付款清单”省级不同地方医疗保险基金表”(见附件13- 2),“河南省不同地方医务人员医疗保险基金审查中应扣减的费用明细表___市(县,市) )”(请参阅​​附件13- 3),“河南省___ __市(县,市)/保险公司的省内医疗保险基金审核和U的医疗保险基金应付款扣除时间表)城镇居民和农村居民(见附件13- 4),“河南省应收医疗费用的应收款项清算”(见附件1 4),“ ___市(县,河南省市)”(请参见附件14- 1),“ ___河南省市(县,市)”))省内不同地方城乡居民的医疗保险基金应收款清单(请参见附件14) -2),“河南省__城市(县YOBET体育亚博app安全有保障 ,市)的医务人员应收医疗保险费的应收款项扣除明细表”(请参阅​​附件14- 3),“应收款项扣除明细表” 《河南省___市(县,市)医疗救助城乡医疗保险基金》(见附件14- 4))办公室和商业保险机构查询其管辖范围内的上述清算信息通过省医疗结算系统河南异地就医如何报销,并在每月25日之前确认上述内容。

第五十二条省社保局在每月月底前,经省社会保障厅确认后,将制作《河南省应收医疗费用应收账款结算表》和《河南省应收医疗费用应收账款结算表》。每个月底。河南省___市(县,市)/保险公司的省内医疗费用付款通知》(见附件1 5),《河南省___市(县,市)医疗费用收省的省内医疗费用通知》(见附件1 5))附件1 6),在该省的远程医疗结算系统中发布。

第五十三条各省市管理机构和商业保险机构通过省外医疗结算系统,下载《河南省______________________________________________________。 《河南省___市(县,市)/保险公司省内医疗费缴纳通知书》,省级人民政府经核定后4个工作日内,报同级财政部门和省级财政部门经办事机构提交的计划书,应当在7个工作日内将有关款项上缴省财政。商业保险代理机构应当在规定的10个工作日内按规定付款。省级财政部门将清算资金全部清缴后,省财政部门应在5个工作日内完成清算资金的支付。

第五十四条在省内不同地方的医疗结算资金的各级专门财务帐户中产生的利息,应属于资金滞留的地点。

第五十五条清算资金收付清算后,各级财政部门应当及时将收支信息反馈给同级处理机构。

第10章审计与监督

第五十六条各地医疗服务应当在医疗地点管理。医疗机构应当将异地医务人员纳入当地统一管理,并在协议管理,医疗信息记录,医疗行为监测和指定医疗机构审计方面提供与当地被保险人相同的服务和管理。

第五十七条医疗机构应当通过重点抽查,专项检查和智能监控,加强对指定医疗机构在不同地方的日常审计。对各地指定医疗机构的违反行为,应当按照服务协议的规定扣除质量保证金,并按照有关规定严肃处理。

被保险代理机构发现指定医疗机构涉嫌违反规定的,应当及时向医疗机构报告,医疗机构应当按照规定处理。规定。

第五十八条各级机关应当建立异地就医安置的运行监测系统,并定期编制并报告异地就医安置的运行分析报告。

第五十九条异地指定医疗机构应当与医疗机构积极配合,开展审计工作,及时提供有关信息,认真落实整改意见。不同意审计意见的,可以在规定的时间内向人民法院起诉,提出行政复议或行政诉讼。

第六十条医疗处理机构应当建立异地医务人员投诉渠道,及时受理,认真调查处理,并将投诉结果告知投诉人。 The found major violations of laws and regulations shall be dealt with in accordance with relevant regulations and reported to the Provincial Social Security Bureau.

Article 61. If the agency in the place of medical treatment discovers serious violations of the medical insurance policy in a different place, it shall suspend the direct settlement, and the agency in the insured place shall deal with it in accordance with relevant regulations.

Article 62 The Provincial Social Security Bureau organizes joint examination and mutual inspection of medical treatment in different places in a timely manner, evaluates the implementation of the responsibilities of the medical treatment place, and coordinates the handling of disputes and disputes arising from fee audits, fund allocations, etc.

第11章补充规定

Article 63 Provincial and municipal agencies and financial departments implement special account accounting for medical expenses in different places in the province, calculate interest separately, and strengthen reconciliation management to ensure that the accounts are consistent and the accounts are consistent. Provincial and municipal-level agencies conduct accounting for the settlement and settlement of medical expenses in different places within the province in accordance with the relevant accounting system.

Article 64 For urban and rural residents' basic medical insurance participants who use the original new rural cooperative medical treatment settlement system in different places, the relevant provisions of this regulation on the settlement and settlement of medical expenses in other places are temporarily not applicable.

Article 65 The business archives for medical treatment in different places shall be kept by the agency in the insured place and the agency in the place of medical treatment according to the business handled by them.

Article 66 The Provincial Department of Human Resources and Social Security is responsible for the interpretation of these procedures.

Article 67 This management regulation shall be implemented from the date of issuance.